Диагностика энуреза у детей и подростков почти никогда не представляет особых трудностей. Чтобы поставить этот диагноз, обычно достаточно тщательно и подробно расспросить больного или его родителей и установить факт мочеиспускания в постель во время сна при сохранении способности удерживать мочу в период бодрствования. Последнее обстоятельство - сохранение дневного контроля за мочеиспусканием - мы считаем нужным подчеркнуть. Ранее мы уже высказали свое убеждение в том, что неспособность удерживать мочу не только ночью, но и днем свойственна не энурезу, а иной форме недержания мочи и является проявлением органического поражения нервной системы или мочевых органов. Энурез же, с нашей точки зрения, заболевание чисто функциональное.

Тем не менее не приходится отрицать пользы урологического и неврологического исследования больных ночным недержанием мочи. А. Я. Духанов (1961) приводит примеры, когда в течение ряда лет лечили от энуреза детей, страдавших такими заболеваниями, как эктопия мочеточника или атония мочевого пузыря с ishuria paradoxa. Подобные данные приводят Е. А. Остропольская, С. В. Богданова, Т. К. Немилова (1969).

В большинстве случаев никаких существенных отклонений от нормы ни уролог, ни невропатолог не обнаруживают. И все же уролог иногда может найти у больного энурезом некоторые изменения в пузыре (например, трабекулярность стенок), которые отнюдь не патогномо-ничны для энуреза, но могут ему сопутствовать, встречаясь, впрочем, с такой же частотой и у людей, никогда энурезом не болевших. Иной раз урологом выявляются остаточные явления каких-либо перенесенных ранее болезней моче-половой системы, возможно, сыгравших известную этиологическую роль в возникновении энуреза. В редких случаях встречается и комбинация энуреза с каким-либо органическим заболеванием моче-половой системы: так, человек, страдающий энурезом с детства, может впоследствии заболеть еще и пиелитом, циститом и т. д.

Невропатолог нередко найдет у исследуемого функциональное расстройство нервной системы, порой просто совпадающее с энурезом, а порой являющееся его следствием. В виде исключения может иметь место и случайное совпадение ночного недержания мочи с каким-либо органическим заболеванием нервной системы, не связанным с контролем за мочеиспусканием.

Понятно, что такие эксквизитные находки способны создать немалые затруднения, но все же, повторяем, в громадном большинстве случаев энурез у детей и подростков распознается легко. Напротив, диагностика энуреза у взрослых зачастую превращается в задачу, чрезвычайно серьезную и сложную. Установить факт ночного мочеиспускания в постель, разумеется, и здесь элементарно просто, зато столь же трудно доказать, что оно является действительно непроизвольным, а не целенаправленным актом. Иными словами, приходится решать, имеется заболевание истинное или притворное. Таким образом, диагностика энуреза у взрослых обычно превращается в экспертизу.

Особенность разбираемого нами заболевания заключается в том, что основной и весьма демонстративный симптом его - мочеиспускание в постель - является в то же время и единственным проявлением болезни. Вот эта-то особенность и делает энурез заболеванием, легко поддающимся симулированию, поскольку данный симптом может быть без труда воспроизведен искусственно. На легкость симуляции энуреза обращали внимание К. В. Орлов (1894), В. А. Надеждин (1927, 1931), Н. В. Попов (1950), М. И. Авдеев (1951, 1959), Amato (1952) и многие другие авторы.

О значении энуреза в военно-медицинской экспертной практике говорили целые поколения военных врачей. Еще в 1826 г. некий автор, укрывшийся под инициалами Г. А., писал о данном заболевании следующее: «Примеры сего обмана на военных кораблях бесчисленны, и флот теряет чрезвычайно много хороших людей, которые таким образом выдают себя за неспособных к службе». Г. Кохбетлиев (1902) считал, что среди всех заболеваний наиболее часто симулируется именно ночное недержание мочи, хотя никаких статистических данных не привел. Л. Понсен (1877) ставил в этом отношении энурез на второе место. Другие авторы отводили ему более скромное место: так, по данным М. И. Гусева (1911), недержание мочи из всех симулируемых заболеваний встречалось только в 2,3%. М. Никотин в 1927 г. отметил, что среди всех больных, находившихся в Минском военном госпитале (не только испытуемых) в течение 17 мес, больные энурезом составили только 3%. Однако почти в то же время Н. Милостанов (1925) вновь отметил, что «среди призывников, а также испытуемых в порядке опротестования, значительный процент падает на недержание мочи и, в свою очередь, значительный процент из них оказывается симулянтами».

Сторонники мнения о частоте симуляции среди лиц, жалующихся на мочеиспускание в постель, нередко опирались на данные экспертизы (или, может быть, наоборот, руководствовались своими воззрениями в собственной экспертной практике). Так, Б. Э. Ган (1904) из 30 испытуемых по поводу энуреза признал больными только 3. Н. Воскресенский (1909) счел симулянтами 65% своих испытуемых; С. Л. Тимофеев (1915) установил негодность к военной службе у 46 человек, а 146 (75%) вернул в части как здоровых; таковы же цифры В. А. Надеждина (1931). Наконец, Родкевич (цит. по Н. Е. Савченко, 1954) из 167 испытуемых выявил лишь 32 человека (19,1%), среди которых могли быть истинные больные, всех же остальных он считал симулянтами с установочной реакцией. Ulmann (1916) сообщил, что из многих больных с жалобами на непроизвольное мочеиспускание он не освободил от военной службы ни одного, и добавил: «Мы всех таких больных отравляли на фронт. Не знаем, правильно ли мы действовали, но обратно к нам эти больные не возвращались». Нельзя не отметить, что даже в 1946 г. Berge назвал энурез «истинным социальным бедствием» именно вследствие «актуальности симуляции». Э. В. Эриксон (1904) писал: «По принятому мнению, недержание мочи симулировать очень легко и будто оно практикуется среди новобранцев широко. Скептики имеют в запасе примеры быстрого исчезновения этого порока под влиянием строгих внушений и карательных мер. Ясно, что исследователю при таких условиях надо быть особенно осторожным». Becker (1910) указал, что даже при установлении факта произвольного мочеиспускания в постель надо быть очень осторожным с диагнозом симуляции, поскольку «...сознательно мочиться под себя может только субъект, у которого чувство брезгливости так притуплено, как это едва ли бывает у психически здоровых людей». А автор предисловия к труду Беккера Н. А. Вигдорчик цитировал замечательное выражение Kuhn-Mobius: «Количество симуляций, наблюдаемых врачом, находится обыкновенно в обратном отношении к сумме его врачебно-психологических знаний». А. В. Рахманов (1947) по этому поводу писал: «...огульная недоверчивость неизбежно приводит к тенденциозному подходу в диагностике, а следовательно, и к ошибкам».

На что опирались в своей экспертизе перечисленные (и многие другие) авторы. Обычно в качестве доказательства истинности заболевания они искали грубые органические изменения в моче-половых органах (в первую очередь) или в нервной системе. Но так как у подавляющего большинства лиц, страдающих энурезом, таких изменений нет, то все или почти все испытуемые попадали в разряд симулянтов. При таком подходе освобождались от военной службы почти исключительно те больные, у которых был не энурез, а какая-либо другая форма недержания мочи.

О трудности диагностики энуреза, о шаткости опорных пунктов экспертизы говорили и тогда. Тот же самый Н. Воскресенский, который признал симулянтами 2/3 своих испытуемых, констатировал, что распознать действительное недержание мочи и отличить его от симуляции - один из труднейших вопросов госпитальной практики, причем трудность эту он объяснил недостатком надежных объективных признаков. С. П. Вертоградов (1904) отметил, что затруднения при этом заболевании у врачей очень велики. О том же говорил А. А. Монсе (1910). Надо признать, что и сейчас, спустя много лет, трудности экспертизы при энурезе далеко еще не преодолены. Одной из главных причин, порождающих предвзятое, заведомо подозрительное отношение к испытуемому, предъявляющему жалобы на недержание мочи во время сна, является твердо сложившееся у многих врачей мнение о крайней редкости этого заболевания у взрослых. Так, Б. Э. Ган (1904) заметил, что болезнь эта, так редко встречающаяся в жизни, дает громадный процент на военной службе. В таком же смысле высказывались П. Р. Манденов и И. Д. Бектабегов (1910), Shliousky, Sarracino и Bischof (1945). Amato (1952), признавая настоящего больного энурезом негодным для службы в армии, считал нужным предостеречь от уступок при браковании призывников, так как они могут привести к появлению бесчисленного множества мнимых энуретиков вследствие легкости симулирования.

Каково же в действительности количество взрослых людей, страдающих энурезом? По этому вопросу высказано немало различных мнений. По А. Я. Духанову, энурез обычно прекращается к 14-16 годам, а по И. М. Эп-штейну - к 15-18. В. А. Смирнов полагал, что в возрасте свыше 20 лет частота энуреза резко уменьшается, падая до 0,3%. Примерно ту же цифру называли Sanford и КПтап (1957). Pierce с соавторами (1956) сообщают, что при призыве в армию США за год (1954-1955) страдающими энурезом оказалось около 1 % призывников. Можно также привести данные Courtade (1913), согласно которым во Франции на 1000 новобранцев приходилось 29 больных энурезом, т. е. 2,9%.

Как мы видим, цифры различных авторов колеблются от 0,3 до 2,9% - разница почти в 10 раз!